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嬰兒腦損傷的早期幹預
   嬰兒腦損傷主要是指出生前至新生兒期各種因素引起的腦損傷。近年隨著圍産醫學和新生兒醫學的進步,很多危重新生兒得以存活下來,但也使嬰兒腦損傷的發生率呈逐年增高的趨勢。嬰兒腦損傷將有可能發生腦性癱瘓,智力低下,癫痫等神經系統後遺症。單是腦性癱瘓,我國發病就以每年4.6萬的速度遞增,給社會和家庭帶來沉重負擔。因此,腦損傷嬰兒的早期發現及早期幹預治療十分關鍵。
  引起嬰兒腦損傷的各種因素也叫做腦損傷高危因素,可分爲胎兒期因素、分娩時因素和新生兒期因素。
  胎兒期因素也叫做産前因素,主要有妊娠早期出血、妊娠早期病毒感染、妊娠期用藥、雙胎或多胎妊娠、妊高症、妊娠中患有慢性疾病(如糖尿病、心髒病等)。
  分娩時因素也叫做産時因素,主要有宮內窘迫、窒息、臍帶繞頸、羊水異常、胎盤早剝、前置胎盤、急産、難産、産鉗分娩、産傷等。
  新生兒期因素也叫做産後因素,主要有早産、過期産;低出生體重、巨大兒;新生兒期重症黃疸、新生兒缺氧缺血性腦病、顱內出血、腦膜炎等。
  以上諸多因素中,以妊娠早期宮內感染,出生前後缺氧(宮內窘迫、窒息、新生兒缺氧缺血性腦病),新生兒顱內出血,早産,低出生體重,新生兒黃疸等所致腦損傷最爲常見。
  我們可以通過定期隨訪以早期發現嬰兒腦損傷。由于目前還不能在出生前、出生時及新生兒期早期預測各種高危因素將對嬰兒帶來多大的危害,也無法正確判斷高危兒是否存在腦損傷及其程度,因此,通過定期隨訪可以早期發現腦損傷,並且盡早開始康複治療。
  定期隨訪的方法是:對有腦損傷高危因素的新生兒,在出生後即進行相應的治療和檢查,並填報腦損傷高危兒隨訪卡,定期到醫院由熟悉嬰兒正常神經發育的兒童康複科醫生進行運動發育、神經反射、肌張力、感知覺發育等方面的檢查。出生後6個月內每個月檢查1次,發現異常即進行相應幹預治療。
  對腦損傷嬰兒幹預開始的早晚,是影響預後的最重要因素。在醫院對新生兒窒息,缺氧缺血性腦病,黃疸及其它危重情況的救治,就是最早的幹預,急性期過後,就應馬上進行信息刺激及功能訓練,這樣的幹預從新生兒期就應開始,如果錯過了腦潛能最大,腦可塑性最強的嬰兒早期,不少腦損傷兒雖然經過功能訓練可部分恢複,但常留有不同程度的殘疾,而從生後3個月開始幹預的腦損傷嬰兒,絕大多數可回歸到正常兒童的行列。因此,腦損傷嬰兒的早期幹預治療越早越好。
 長期以來,國內外同行在該領域進行了大量的探索,“早期、綜合、堅持”六字爲神經康複治療的中心原則。在新生兒早期,患兒生命體征穩定即開始接受綜合性神經康複治療,並不斷進行,半年內至少三個療程,一年內總療程不少于7個療程。
     具體實施方案爲:
    ⒈ 營養腦細胞藥物:臨床應用種類繁多,療效較爲肯定的藥物包括:1.6-二磷酸果糖、胞二磷膽堿、單唾液酸四己糖神經節苷脂(GM1),在HIE後神經康複序貫治療中,首選GM1效果最爲肯定。GM1是一族異構的含唾液酸的膜糖脂,其分子由一個疏水的神經酰胺部分和一個親水的唾液酸寡糖基團組成,經酰胺部分插入膜脂質,碳水化合物部分暴露在細胞表面,這種非對稱性分布極容易對細胞外信息發生反應,在細胞膜信息傳遞上發揮極其重要的作用,對神經元細胞的分化、生長、軸漿轉運和再生起重要作用,對缺氧缺血性腦損傷有保護作用。GM1作爲一種神經保護劑在治療成人腦卒中、外周神經病、帕金森氏病等疾病方面已取得了明顯療效。促進神經再生和恢複。促進神經再生和恢複。具體應用:20mg/天,稀釋後靜脈滴注,每日一次,每14天爲一療程,下一療程間隔3~4周,半年內完成三個療程。注意:有癫痫發作或腦電圖有廣泛異常放電患兒禁用,以免誘發和加重癫痫發作。
     ⒉ 高壓氧(Hyperbaric Oxygen,HBO)治療:HBO療法爲綜合治療的重要方法之一,其作用機理是提高血氧分壓,改善組織供氧,改善腦組織代謝,促進損傷腦組織修複和神經功能恢複,改善微循環,抑制血小板和紅細胞聚集,並降低血液粘度,減少血栓形成,保證腦微循環通暢。主要是利用HBO有提高血管壁的通透性,促進已進人血液中的化學藥物通過血腦屏障這一特性,與GM1有協同作用。
    ⒊ 運動功能訓練:對存在運動(粗大和精細運動)功能障礙者,我小兒神經康複中心運動室專人采用Vojta誘導療法或Boabath神經發育療法評估和制訂個體化康複訓練方案,由專職治療師進行治療。在康複過程中,撫觸嬰兒通過刺激皮膚觸覺和壓力感受器,將感知信息經神經末梢輸入,撫觸對嬰兒是一種良性刺激,能有效地減輕HIE後遺症;做嬰兒操、遊泳等運動康複方法能調節肌張力,改善感知覺,矯正異常運動模式,訓練正常運動技能,更大程度地防治腦癱、智力低下等神經後遺症。
      4、頭皮針灸的作用:具有疏通經絡、運行氣血、調節陰陽的作用,能增加腦部的血流量,改善腦部的血循環,促進腦細胞的代謝,使患兒肢體肌力和關節功能得以改善或恢複。同時還可提高腦癱患兒的智力,促進患兒語言、聽力發育。       
     5、語言及社交能力訓練:將訓練活動融入患兒的日常生活中,囑家長或患兒的其他監護人盡量多與患兒交談、唱歌、講故事和做遊戲,並鼓勵患兒與他人交流。給患兒提供一些大的、明亮或閃光的、能發出聲響的、易于觸摸或嗅到的、並且能啓發患兒智力的玩具,提高患兒的娛樂興趣並給予良好刺激。語言、吞咽、咀嚼出現協調障礙者,語言康複師積極進行矯治。
     6、 家長培訓:每年舉辦二期患兒家長聯誼會,向他們講授小兒神經康複所要做到的“早期、綜合、堅持”六字原則的內容和意義;小兒正常發育及異常發育的有關內容,使他們能及時發現發育異常部分,對已發生神經系統後遺症者,向其家長傳授具體的家庭康複訓練方法和患兒日常生活應注意的問題,取得家長的配合,對患兒進行不間斷的治療。
    7、 幼兒早期教育:是通過指導家長實施的,具體做法和正常兒早期教育類似。內容主要是育兒刺激和玩耍,使小兒感受豐富多彩的外界環境,即各種顔色、多樣形狀和不同聲音。 在床上和臥室牆上挂些色彩鮮豔或可發出響聲的玩具,時常更換,以引起小兒看和聽的興趣。 給一些常用物品,發展小兒嘴、眼、手的探索能力。 在喂養和護理時,不斷和小兒親切交談,逗引小兒高興地發聲。可通過和孩子說話、唱歌來促進小兒的社會適應和交往能力。 通過各種玩耍發展幼兒早期教育小兒知覺辨別、交流、精細動作和大運動控制能力。
    1-2歲以訓練語言和協調動作爲主,發展對語言的理解能力,通過說做並行、模仿口型等訓練小兒用簡單詞句表達自己的意願和需要。通過雙手配合活動、動手的遊戲、塗畫、翻書、生活操作等發展小兒動手能力。 通過講故事、遊戲、舞蹈、體育活動,延長他們“集中注意”的時間,激發其好奇心和自信心,培養獨立能力、毅力和勇敢等優良性格。
     每個療程結束出院後3~4周複診,及時發現患兒智能水平和發育偏離,如運動功能、自我照顧、認知社交/語言/神經系統後遺症等/並根據監測結果決定下一療程治療。
      隨著物質生活的改善,兒童康複網絡的健全,我們向患兒家屬做好早期幹預知識的宣傳和幹預方法的指導,定期監測,有針對性地早期給予持續的幹預,可取得事半功倍的效果。
 
(兒童康複科  李日康)
 



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